Sepsis

Definition

Sepsis wird heute als Summe jener pathophysiologischen Veränderungen verstanden, die durch pathogene Keime und deren Produkte verursacht werden und zu einer ungehemmten Freisetzung von Mediatoren des Entzündungs-, Gerinnungs- und Komplementsystems führen. Ein ähnlicher Symptomkomplex (Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS) kann nach einem schweren Trauma oder bei anhaltender Gewebshypoxie auch ohne infektiöses Agens entstehen.

Schematische Zusammenfassung der Begriffe der "Consensus Conference 1991"
(ACCP/SCCM 1991)
Quelle: Antibiotika Monitor 4/2001

Neue Konzepte in der Pathogenese der Sepsis, SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome),
CARS (Compensatory Anti-inflammatory Reaction Syndrome)
Quelle: Antibiotika Monitor 4/2001

Definitionskriterien für Sepsis, schwere Sepsis und septischen Schock entsprechend den Kriterien der „ACCP/SCCM Consensus Conference 1991“

I) Nachweis der Infektion

Diagnose einer Infektion über den mikrobiologischen Nachweis oder durch klinische Kriterien

II) Severe inflammatory host response (SIRS) (mind. 2 Kriterien)

• Fieber (>38° C) oder Hypothermie (<36° C), bestätigt durch eine rektale oder intravasale oder -vesikale Messung
• Tachykardie: Herzfrequenz >90/min
• Tachypnoe (Frequenz >20/min) oder Hyperventilation (PaCO2 <4,3kPa/33 mmHg)
• Leukozytose (>12.000/mm3) oder Leukopenie (<4.000/mm3) oder >10% unreife Neutrophile im Differenzialblutbild

III) Akute Organdysfunktion (mind. 1 Kriterium)

• akute Enzephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium
• relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall der Thrombozyten um mehr als 30% innerhalb von 24 Stunden oder Thrombozytenzahl <100.000/mm3; eine Thrombozytopenie durch akute Blutung oder immunologische Ursachen muss ausgeschlossen sein
• arterielle Hypoxämie: PaO2 <10 kPa (<75 mm Hg) unter Raumluft oder ein PaO2/FiO2-Verhältnis von <33 kPa (<250 mm Hg) unter Sauerstoffapplikation; eine manifeste Herz- oder Lungenerkrankung muss als Ursache der Hypoxämie ausgeschlossen sein
• renale Dysfunktion: eine Diurese von <0,5 ml/kg/h für wenigstens 2 Stunden trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder ein Anstieg des Serumkreatinins >2x oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches
• metabolische Azidose: Base Excess <5 mmol/l oder eine Laktatkonzentration >1,5x oberhalb des lokal üblichen Referenzbereiches

Sepsis: Kriterien I und II

Schwere Sepsis: Kriterien I, II und III

Septischer Schock: Kriterien I und II sowie für wenigstens 1 Stunde ein systolischer arterieller Blutdruck <90 mmHg bzw. ein mittlerer arterieller Blutdruck <65 mmHg oder notwendiger Vasopressoreinsatz, um den systolischen arteriellen Blutdruck >90 mmHg oder den arteriellen Mitteldruck >65 mmHg zu halten. Die Hypotonie besteht trotz adäquater Volumengabe und ist nicht durch andere Ursachen zu erklären.
 

Diagnostik

Labor

• Anämie, Leukozytose (anfänglich oft normale Leukozytenzahl oder Leukopenie)
• Senkungsbeschleunigung
• oft Azotämie (bei ausgeprägter Azotämie nur geringe Temperaturerhöhung), cave: akutes Nierenversagen
• Zunahme der Alpha-2- und Gammaglobuline
• Verbrauchskoagulopathie (Thrombopenie, Prothrombin- und Fibrinogenverminderung, Fibrinspaltprodukte, Mangel an Protein C, Godal-Test positiv)
• EKG-Veränderungen

Erregernachweis im Blut (septischer Schock)

• Blutkultur unter aseptischen Kautelen abgenommen und mehrfach wiederholt zu verschiedenen Tageszeiten und Fieberphasen (besonders beim Fieberanstieg mit Schüttelfrost)
• aerobe und anaerobe Züchtung sowie Antibiogramm
• beim "warmen" Schock ist die metabolische Azidose trotz Hyperventilation und leichter Hypoxie oft ein wichtiger Hinweis. Die Akren sind warm und rosa bis zyanotisch gefärbt
• beim "klassischen" Schock ist blasse, feucht-kalte Haut, RR-Abfall, Tachykardie, Oligurie und Bewusstseinstrübung typisch (meist erst im Terminalstadium)

Eintrittspforte für die Erreger

• Haut- bzw. Operationswunden und Verbrennungen: Staphylokokken, Streptokokken und gramnegative Erreger (Pseudomonas)
• Hals-Nasen-Ohrenbereich: Streptokokken, Pneumo- und Meningokokken, Bacillus fundiliformis
• Darmtrakt: Salmonellen, E. coli, Enterokokken
• Gynäkologischer Bereich (Sepsis post partum bzw. abortum): Streptokokken, Clostridium perfringens
• Urogenitaltrakt: E. coli, Enterokokken, Klebsiellen, Proteus, Pseudomonas
• Respirationstrakt: Pneumokokken, Haemophilus influenzae
• Gallenwege (Cholangitis): E. coli, Enterobakterien, Anaerobier

Absiedlungsorte

• Lunge (Abszess, Pleuritis)
• ZNS (Meningitis, Hirnabszess)
• Herz (Endokarditis, Perikarditis)
• Venen (Thrombophlebitis)
• Gelenke und Knochen (Osteomyelitis)
• Nieren (Abszesse, paranephritischer Abszess)