Une voie de lutte contre le développement de l’épidémie d’obésité

La question de la stigmatisation de l’obésité est entrée peu à peu dans l’univers de la communauté médicale de l’obésité. Elle suscite cependant encore des réactions controversées. Certains considèrent toujours que les normes sociales de minceur et la condamnation des comportements considérés comme «irresponsables» des personnes obèses participent à ralentir le développement de l’épidémie. On a même vu des articles «scientifiques» suggérant de considérer les individus obèses comme responsables d’une partie du déficit des assurances «maladie» ou encore du trou dans la couche d’ozone… Nous sommes de ceux qui, depuis de nombreuses années, invitent à faire entrer la lutte contre la stigmatisation dans la panoplie des moyens pour faire face au développement de cette grave question de santé publique. Il est donc temps de faire le point sur l’histoire de cette théorie et sur ses portées pratiques.

C’est en travaillant sur les dimensions sociales de la maladie mentale et des organisations psychiatriques qu’Erving Goffman a forgé le concept de stigmatisation.¹ Il définit celle-ci comme un processus qui tend à discréditer un individu considéré comme «anormal», «déviant»… Il montre que c’est au cours d’interactions sociales que l’étiquette de «déviant» est attribuée à un individu par d’autres individus, supposés «normaux». Une fois attribuée, celle-ci justifie alors une série de discriminations sociales, voire d’exclusions. Goffman a proposé la notion de «statut principal» («master status») pour rendre compte du phénomène de réduction d’un individu à la caractéristique, objet de la stigmatisation. Il se trouve alors réduit à la caractéristique «déviante» qui devient un stigmate; ses autres qualités sociales passent alors au second plan. C’est ainsi que les personnes obèses sont plus souvent caractérisées par leur poids que par d’autres attributs sociaux. Elles sont typifiées comme «grosses». Le statut de «gros» ou de «grosse» prend le pas sur toutes les autres qualités du sujet.

Une fois ce label attribué, il justifie une série de discriminations sociales et des mesures d’exclusion plus ou moins sévères. Le stigmatisé s’enferme dans un véritable cercle vicieux lorsqu’il trouve normal le jugement qui est porté sur lui et fini par l’accepter. S’engage alors une dépréciation personnelle qui débouche sur une altération de l’image de soi et conduit l’individu à considérer comme légitimes les traitements discriminatoires qu’il subit et les préjudices dont il est victime. Il y a pleinement stigmatisation lorsque la victime considère comme normal ce qui lui arrive.¹ Le processus de stigmatisation se déroule donc en cinq étapes:

1. Le label de «déviant» est attribué à un individu par d’autres individus au cours d’interactions sociales.

2. L’individu se trouve alors réduit à son stigmate, toutes ses autres qualités sociales passant au second plan.

3. L’étiquette rend possibles et justifie certaines discriminations sociales.

4. Le sujet stigmatisé intériorise la dévalorisation.

5. Le sujet stigmatisé considère comme normal et justifié le sort qui lui est réservé, le piège se referme sur lui.

La stigmatisation au sens fort ne saurait donc se réduire à un simple regard critique porté sur une personne, elle est un processus d’interaction qui discrédite un individu et tend à transformer une victime en coupable. Le processus suppose également l’injustice des reproches au regard des actions de l’acteur et surtout que l’individu qui en est la victime accepte et intériorise la dévalorisation. Ainsi lorsqu’on entend parfois «il faut stigmatiser les politiques qui ne font pas ceci ou cela» ou bien «il faut ou ne faut pas stigmatiser tel ou tel produits alimentaires» le terme relève du sens large et pas du concept sociologique en question.

Les sujets obèses souffrent dans les sociétés développées de stigmatisation. Ils sont plus souvent caractérisés par leur poids que par d’autres attributs sociaux. Le statut de «gros» ou de «grosse» prend le pas sur les autres qualités du sujet. Depuis le simple achat d’une place d’avion ou de cinéma, jusqu’au poids du regard esthétique qui pèse sur lui, le sujet obèse est dévalorisé, marginalisé, mis au ban de la société. Deux types de travaux ont été réalisés: ceux qui visent à dresser l’inventaire et à décrire les formes de stigmatisation et ceux qui cherchent à faciliter le vécu et réduire l’importance des discriminations dont sont victimes les personnes obèses.

La stigmatisation repose sur un système de représentations et de croyances qui font de l’obésité un reflet des qualités morales de l’individu. «Il est comme cela, parce qu’il mange trop. S’il mange trop, c’est qu’il ne se contrôle pas. S’il ne se contrôle pas, peut-on lui faire confiance? On voit ici comment le raisonnement glisse d’une caractéristique physique au jugement moral de l’individu. «L’obèse est un être sans volonté», «il n’est qu’un glouton asocial»… Implicitement ces jugements s’inscrivent dans des croyances de type: «Les individus n’ont que ce qu’ils méritent et méritent ce qu’ils ont». Ils considèrent comme évident que «les comportements individuels sont contrôlables», que «la condition d’obèse est réversible» et que «si un individu obèse a vraiment la volonté de le faire, il peut perdre du poids». C’est dans cet univers de sens que la stigmatisation s’enracine.² Les candidats à un poste de travail sont perçus par les recruteurs, par exemple, comme ayant un faible contrôle d’eux-mêmes, un faible potentiel à l’encadrement, une mauvaise hygiène personnelle, un niveau de productivité plus bas, moins d’ambition professionnelle et moins digne de confiance.^3–5

Des liens statistiquement significatifs ont été mis en évidence à différents niveaux. Les obèses ont un taux d’accès à l’enseignement supérieur plus faible que les non obèses.⁶ Ils trouvent plus difficilement un emploi.^7,8 Leur niveau de revenu est significativement plus bas.⁹ Le salaire moyen des femmes obèses américaines est inférieur de 12% à celui des non obèses.¹⁰ Les hommes obèses sont sous-représentés et moins bien payés que les non obèses dans les positions d’encadrement.¹¹ Leur promotion professionnelle est ralentie.¹² Enfin, leur vie domestique et l’accès et l’utilisation d’équipements collectifs sont considérablement complexifiés.^13,14 Aux États-Unis, l’importance de ces discriminations est telle que sous la pression des associations de défense ou plutôt de soutien des personnes obèses, elle a conduit le législateur à en tenir compte.¹⁵ À cause des conséquences sociales négatives qu’elle provoque l’obésité peut être considérée dans les sociétés occidentales développées, comme un véritable handicap social. La stigmatisation de l’obésité a cependant un impact considérablement plus fort sur les femmes que sur les hommes parce que ceux-ci sont moins soumis aux impératifs d’esthétique corporelle¹⁶ mais cela semble être en passe de changer.

Les représentations négatives et les stéréotypes qui pèsent sur l’obésité peuvent fonctionner parfois comme des «prophéties auto-réalisatrices».¹⁷ Ce concept a été proposé par Robert Merton à la fin des années 1940. Il en donne la définition suivante: «La prophétie auto-réalisatrice («self-fulfilling prophecy») est une définition d’abord fausse d’une situation, mais cette définition erronée suscite un nouveau comportement, qui la rend vraie».¹⁸ La projection sur les personnes obèses de représentations négatives pourrait, dans cette perspective, les conduire à se conformer au stéréotype. Cette question prenant une importance d’autant plus grande que le sujet est jeune et psychologiquement en cours de construction. Pour Cahnman, l’adolescent obèse est triplement victime: premièrement parce qu’il est discriminé, deuxièmement parce qu’il est incité à comprendre qu’il est le responsable de ce qui lui arrive et enfin parce qu’il en vient à accepter son traitement comme normal et juste.¹⁹

L’individu se trouve alors réduit à la caractéristique «déviante» qui devient un stigmate. Ses autres qualités sociales passent alors au second plan au point que l’on peut affirmer que la stigmatisation «fonctionne» comme le racisme.

La stigmatisation résulte de la valorisation culturelle de la corpulence et des processus de définition de ses normes sociales, qui désignent comme «déviants» des individus hors de ces normes. Elle se traduit par des conséquences objectives (justification de certaines discriminations) et subjectives (dévalorisation de soi chez le stigmatisé). Ce sont ces conséquences qui ont un impact sur le développement de l’obésité elle-même en favorisant une désocialisation qui constitue le soubassement de troubles du comportement alimentaire plus ou moins compensatoires²⁰ et en détournant l’individu des contextes sociaux dans lesquels il est stigmatisé (comme par exemple les lieux de pratique sportive).

En France, même si le mouvement est en retrait par rapport aux États-Unis, sans doute parce que nous avons été confrontés plus tardivement à la question de l’obésité, la stigmatisation des personnes obèses se développe.^21–23 Ce décalage temporel constitue à la fois une chance, parce que les effets négatifs ne sont pas encore trop importants et un obstacle, car il rend moins visible le phénomène.

Pour les enfants l’influence de la stigmatisation sur les trajectoires sociales est considérablement plus importante que pour les adultes, car elle intervient au moment:

• de la socialisation alimentaire et risque de perturber de façon durable la mise en place de règles de comportement;

• où, à travers les apprentissages scolaires, se mettent en place les ressources qui permettront l’insertion et l’évolution de la vie professionnelle et sociale; et enfin,

• de la construction de la personnalité, des apprentissages de rôles sociaux et sexuels.

La dévalorisation de soi et la désocialisation qui accompagnent la stigmatisation ont un impact sur la réussite ou plutôt sur l’échec scolaire. Elles affectent également la socialisation alimentaire et la mise en place de catégories cognitives et de schémas comportementaux utiles tout le long de la vie. Ces deux conséquences justifient l’approfondissement des connaissances dans ces domaines et la mise en place d’action de prévention. Les conséquences de la stigmatisation sont souvent lues comment des effets d’aggravation de l’obésité.²⁴ Une fois le surpoids ou l’obésité installé chez un individu, la stigmatisation «dégrade» sa situation sociale qui en retour entretien l’obésité. Dans cette perspective, l’obésité est considérée comme un facteur de risque social (de dégradation ou de non-évolution d’une trajectoire sociale) qui s’ajoute et interagit sur les risques sanitaires identifiés par l’épidémiologie.

Mais la stigmatisation et les systèmes de valeurs qui la sous-tendent ont aussi, en exacerbant l’idéal de minceur, des actions délétères sur les sujets qui ne sont pas en surpoids. La stigmatisation a aussi des effets d’anticipation, en inquiétant les sujets non obèses sur le sort qui risque de leur arriver «si elles deviennent comme cela». Elle soutient alors l’utilisation de différentes pratiques d’amaigrissement sans justification sanitaire qui peuvent se révéler à terme impliquées dans le développement de troubles du comportement alimentaire.^16,21,22,25

Rappelons que les principales raisons pour lesquelles des individus veulent perdre du poids sont, très loin devant les raisons de santé, avant tout d’ordre psychosocial: esthétiques, pour plaire et pour se plaire,²⁶ de sex-appeal,²⁷ ou plus généralement pour «se sentir mieux».^4,28 Rappelons également qu’en chiffres absolus, les enquêtes montrent qu’il y a au moins autant de sujets sans problème de poids (du point de vue médical) qui se préoccupent de leur corpulence et désirent maigrir que de sujets obèses.

Or, la stigmatisation est le résultat d’une grille de lecture implicite qui pose la personne en surpoids comme responsable de sa situation. Une fois cette grille de lecture intériorisée, la palette de solutions se trouve réduite à ce qui est le plus visible depuis la décision de la personne: son alimentation et son activité physique.

Le risque est de passer de la lutte contre l’obésité, à la lutte contre le surpoids et de voir le discours médical venir légitimer chez les adolescents et les adolescentes une recherche obsessionnelle de la perte de poids. Rappelons que, pour un grand nombre d’adolescentes en Occident, «être au régime», et cela quels que soient leurs poids réels, fait partie du statut normal de femme. Pour certaines «suivre un régime restrictif» est souvent vécu, et ceci de plus en plus tôt, comme un signe positif de maturité.¹⁶ La restriction alimentaire fait désormais partie de la panoplie des préadolescentes. Or non seulement le taux d’échec des régimes restrictifs (sans même parler des régimes fantaisistes) est très élevé, mais encore la restriction cognitive chez les sujets normaux pourrait être la cause de problèmes de santé (prise de poids en yo-yo, compulsion compensatoire…). Une surmédicalisation de l’alimentation contemporaine risque de donner des justifications d’apparence scientifique à de telles pratiques. Pour Germov et Williams, si épidémie (ou pandémie) il y a, c’est plutôt une «épidémie de mise au régime», qui pourrait bien être impliquée dans le développement de l’obésité. Certains nutritionnistes suggèrent même qu’il pourrait y avoir plus de risque encore à promouvoir la restriction cognitive et l’enchaînement des cycles de perte de poids et de reprise qui généralement l’accompagne.^29,30

Les effets de la stigmatisation

La description de la stigmatisation montre comment un certain nombre d’attitudes négatives à l’égard des sujets obèses peuvent affecter leurs trajectoires sociales. Des liens statistiquement significatifs ont été mis en évidence à différents niveaux. Les personnes obèses ont un taux d’accès à l’enseignement supérieur plus faible que les non obèses. Elles trouvent plus difficilement un emploi. Leur niveau de revenu est significativement plus bas. Leur promotion professionnelle est ralentie. Enfin, leur vie domestique et l’accès et l’utilisation d’équipements collectifs sont considérablement complexifiés.^31,32 L’obésité, dans les sociétés occidentales, peut être considérée comme un véritable handicap social.

Les enfants jouent un rôle de premier plan dans le phénomène de stigmatisation. Ils sont la première source de stigmatisation déclarée par les obèses adultes. Cramer et Steinwert ont montré que dès trois ans, des enfants manifestent clairement des comportements de stigmatisation à l’égard de sujets en surpoids, qu’il s’agisse d’adultes ou d’autres enfants.³³

Mais l’existence d’attitudes négatives à l’égard des obèses, de la part du personnel médical ou paramédical à l’intérieur des institutions de santé, a également été mise en évidence.³⁴ Ces travaux montrent la perméabilité du milieu médical aux valeurs dominantes de la société (ici l’idéal de minceur) et l’influence déterminante de celles-ci sur les rôles professionnels des acteurs du système de santé. Comme l’avait déjà montré Goffman pour la maladie mentale, les membres de l’appareil médical assurent une fonction de «grands stigmatisateurs».³⁵ L’idéologie médicale participe à la justification de «l’étiquetage» comme déviant et contribue à la dépréciation des personnes obèses. L’importance de ces discriminations est telle qu’elle a amené parfois les législateurs à en tenir compte, sous la pression des associations de défense ou plutôt de soutien des obèses qui se sont mises en place pour lutter contre ce qu’elles désignent comme «la tyrannie du morphologiquement correct».

L’objectivation de la stigmatisation des obèses a permis le développement d’un second type d’explication des relations entre obésité et statut socio-économique: les positions sociales seraient en partie déterminées par l’obésité. Le passage d’une distribution aléatoire de l’obésité infantile dans l’échelle sociale à une forte différenciation pour les adultes s’expliquerait par l’impact de l’obésité sur la mobilité sociale. La notion de mobilité sociale rend compte du déplacement d’un individu dans la structure sociale. Elle est dite intra-générationnelle si elle compare la position d’un même individu à deux moments de sa vie (par exemple, début de carrière et fin de carrière), ou intergénérationnelle, si elle met, par exemple, en relation la position sociale d’un fils et celle de son père. La mobilité peut être ascendante, descendante ou équivalente selon que l’individu s’élève, descend ou reste au même niveau de l’échelle sociale.

L’obésité ralentit la mobilité intra-générationnelle et augmente la fréquence de la mobilité intergénérationnelle descendante. Cette dernière est influencée par trois facteurs principaux: le niveau d’éducation, l’activité professionnelle et le mariage qui n’ont pas le même poids selon les sexes. Pour les hommes, l’éducation et l’activité professionnelle ont un rôle plus important. Pour les femmes, le mariage est considérablement plus déterminant, même si son importance tend à diminuer. C’est ainsi que les femmes minces font plus fréquemment des mariages ascendants – c’est-à-dire se marient avec des hommes de statuts sociaux plus élevés qu’elles – et qu’à l’inverse les femmes fortes réalisent plus souvent des mariages descendants – c’est-à-dire se marient avec des hommes de statuts sociaux moins élevés qu’elles.³⁶ Sous la pression du modèle d’esthétique de minceur, le mariage apparaît comme une véritable «gare de triage», orientant les femmes minces vers le haut de la société et les femmes fortes vers le bas. Les chefs de service, les recruteurs exercent à l’égard des personnels obèses des évaluations plus souvent négatives qu’à l’égard des personnels minces, ralentissant ainsi leur progression sociale. Sur des échantillons représentatifs de la population française, nous avons mis au jour des liens entre la corpulence et la dynamique des revenus ainsi qu’entre la corpulence et le sentiment d’amélioration ou de dégradation de sa situation professionnelle.^32,37

Le phénomène de stigmatisation sociale de l’obésité dans les sociétés développées peut donc être un facteur expliquant le passage d’une distribution presque aléatoire de l’obésité chez les enfants à une distribution associée aux statuts sociaux inférieurs chez les femmes adultes et au développement d’une nouvelle forme d’obésité dans les classes défavorisées chez les hommes depuis les années soixante. L’obésité peut, dans cette perspective, être considérée comme un facteur de différenciation sociale négative et la lutte contre la stigmatisation s’inscrit dans une logique politique de lutte contre la discrimination. Du point de vue de la santé publique, elle peut contribuer à rompre les mécanismes de dévalorisation qui enferment les obèses dans ce que nous avons décrit comme le cercle vicieux de l’obésité.^31,32

Pourquoi faut-il donc lutter contre la stigmatisation de l’obésité et chercher à modifier les systèmes de valeurs qui la sous-tendent?

En première lecture, les effets anticipateurs peuvent apparaître comme intéressants et même souhaitables, du point de vue de la santé publique, puisqu’ils alarment en quelques sorte le candidat potentiel sur le triste sort qui pourrait être le sien. On pourrait attendre qu’ils jouent ainsi un rôle positif dans la prévention, en renforçant la perception des risques associés à l’obésité. Nous sommes ici devant le principal obstacle épistémologique à la lutte contre la stigmatisation et probablement à la lutte contre l’obésité tout court. Obstacle, dont on peut faire l’hypothèse qu’il empêche de voir le rôle décisif qu’a joué et joue toujours la stigmatisation dans la génération d’effets contre-productifs des différentes campagnes et actions de lutte contre l’obésité engagées dans les pays les plus touchés.

Les systèmes de valeurs qui sous-tendent le rapport à la corpulence, à l’image du corps ont des effets de retour sur la socialisation alimentaire et un impact concret sur les comportements alimentaires et d’activité physique. A travers les conséquences de la stigmatisation, ils affectent la mobilité sociale des acteurs constituant un facteur d’inégalité sociale et d’aggravation de l’état sanitaire. Ces mécanismes de rétroaction et de causalité circulaire se repèrent également entre les systèmes de représentation et les appareils de normes relatifs à l’alimentation et à la corpulence. La préoccupation du poids et la nutritionalisation de l’alimentation érodent les modèles alimentaires et accentuent la réflexivité. Par effet retour l’affaiblissement des normes sociales encadrant les pratiques alimentaires exacerbe le rapport à la corpulence.

Un fort consensus existe en sciences sociales sur l’analyse de la modernité alimentaire en termes d’affaiblissement de l’appareil normatif (formes de prises, horaires, conditions sociales de consommation…). Des interprétations complémentaires ont été produites en termes de gastro-anomie par Fischler,³⁸ Corbeau^39–41et Rivière,⁴² d’érosion et de recomposition des modèles alimentaires par Beardsworth,⁴³ et de transformation des formes de légitimité de l’appareil normatif, par Poulain.^4,37,44

Chez l’enfant et l’adolescent, le plus grave est que ces inquiétudes par rapport à la nourriture, s’opèrent à des périodes de la vie où ont lieu des apprentissages fondamentaux relatifs à la construction des registres alimentaires, à la formation du goût, au plaisir alimentaire partagé… La stigmatisation de l’obésité et les systèmes de valeurs qui la sous-tendent ont un impact sur les dispositifs de transmission et d’appropriation des modèles alimentaires.

Littérature: