Mise à jour sur la toux chronique

Un registre paneuropéen de la toux n’a guère montré de succès thérapeutique notable sur une année et a révélé une satisfaction minimale des patients. Le diagnostic est également souvent imprécis et dépend de l’algorithme utilisé, comme l’a constaté un groupe polonais. Les premières données du monde réel sur le géfapixant indiquent toutefois que l’antagoniste du récepteur P2X3 permet un bon contrôle de la toux.

Données du registre sur la toux chronique dans la pratique clinique quotidienne

Le NEw Understanding in the tReatment Of COUGH (NEuroCOUGH) Clinical Research Collaboration (CRC) est un réseau paneuropéen multicentrique dont l’objectif est d’améliorer la prise en charge de la toux. Dès le début, il s’agissait notamment de mettre en place un registre européen des patients atteints de toux chronique, qui recueille et évalue les données cliniques, physiologiques et biologiques relatives à cette indication.

Dans le cadre du congrès de l’ERS 2024, le Dr Peter Cho du King’s College de Londres a présenté une analyse descriptive des caractéristiques cliniques des patients du registre à l’inclusion et après un an de suivi. Les participants ont été recrutés dans des cliniques de la toux de 10 pays européens. Des données cliniques et des «patient-reported outcomes» (PRO) ont été recueillis à l’inclusion et après un an: la sévérité de la toux a été évaluée à l’aide de la «Visual Analogue Scale» (VAS) ainsi que du «Leicester Cough Questionnaire» (LCQ) en tant qu’état de santé spécifique à la toux.

Au total, 598 participants ont été inclus dans cette évaluation, dont 126 (21%) ont bénéficié d’un suivi complet de 08/2021 à 12/2023. L’âge moyen était de 60 ans et 442 (74%) des participants étaient des femmes. Le motif le plus fréquent d’inclusion dans le registre (41%) était la toux chronique réfractaire. Presque tous les patients ont indiqué une hypersensibilité avec au moins un facteur déclencheur (p.ex. air froid), mais la médiane était de cinq facteurs déclencheurs. Les participants considéraient les tentatives de traitement antérieures comme inefficaces. Moins de 1% ont rapporté avoir obtenu une réponse complète. Les complications les plus fréquentes étaient les vomissements (50%), l’incontinence (44%) et les syncopes (14%). La sévérité de la toux, l’état de santé et les «patient-reported outcomes» n’ont pratiquement pas changé au cours de la période de suivi d’un an.

«Le premier registre paneuropéen de patients non sélectionnés consultant des cliniques de la toux montre des résultats similaires à ceux d’études antérieures à plus petite échelle en ce qui concerne la démographie, les comorbidités et la charge de la toux. Environ un tiers des participants devraient présenter une toux chronique réfractaire», a déclaré P. Cho.¹

Diagnostic de la toux chronique dans la pratique clinique quotidienne

Un groupe polonais s’est penché sur la question de la fréquence du diagnostic de toux chronique réfractaire ou inexpliquée dans la population de patients d’une clinique de la toux.² Les auteurs ont souligné que les définitions de la toux chronique réfractaire (RCC) dépendent de l’algorithme diagnostique utilisé et sont souvent imprécises dans la pratique clinique quotidienne. Pour leur étude de cohorte, les chercheurs ont défini la RCC comme une toux persistante pour laquelle aucune amélioration n’a pu être obtenue ou tout au plus une amélioration minimale (réduction <30mm sur la VAS) après au moins deux tentatives de traitement. La sévérité des symptômes doit alors être indiquée par une valeur d’au moins 40/100mm sur la VAS. Tous les patients diagnostiqués dans le service ambulatoire de la toux de l’Université de médecine de Varsovie entre 2018 et 2022 ont été inclus dans l’étude. La réponse a été mesurée sur la base de la sévérité de la toux, de la qualité de vie liée à la toux (mesurée par la VAS) et du LCQ.

Sur 202 patients (femmes: n=37; hommes n=65; âge médian: 59,5 ans; durée médiane de la toux: 48 mois) traités pour une toux chronique, seuls trois avaient une toux inexpliquée. Sur les 164 patients dont la réponse au traitement a pu être évaluée, 71 (43,3%) ont atteint une réduction des symptômes de la toux d’au moins 30mm sur la VAS, une amélioration d’au moins 1,5 point au LCQ a été obtenue chez 100 (61%) patients. Selon la définition donnée précédemment, une toux chronique réfractaire a été diagnostiquée chez 54 des 164 patients (32,9%). Lorsque des critères plus stricts ont été appliqués (toux sévère persistante de plus de 40mm sur la VAS, réponse thérapeutique insuffisante de moins de 30mm sur la VAS et amélioration de moins de 1,5 point au LCQ), le diagnostic de toux chronique réfractaire n’a pu être posé que chez 45 personnes (27%).

Les auteurs concluent de leurs données que la toux chronique réfractaire, par opposition à la toux chronique inexpliquée, est fréquente dans une clinique de la toux, bien que la prévalence puisse varier quelque peu en fonction de la définition de la maladie. Il est donc nécessaire d’établir des règles claires pour définir la RCC dans la pratique clinique quotidienne.

Traitement d’un tableau clinique pénible

Le géfapixant, un antagoniste du récepteur P2X3, est autorisé pour le traitement des patients adultes souffrant de toux chronique réfractaire ou inexpliquée. L’autorisation repose sur les études COUGH-1 et COUGH-2. Dans ces deux études de phase III, davantage de patients ont répondu au géfapixant à 45mg deux fois par jour par rapport au placebo, la réponse étant définie, entre autres, comme une amélioration d’au moins 1,3 point du score total du LCQ après 52 semaines.

Dans le cadre du congrès de l’ERS 2024, le Dr Surinder Birring du King’s College de Londres a présenté une analyse des différentes dimensions du LCQ. Conformément à la littérature³, les réponses relatives aux différentes dimensions ont été définies de la manière suivante:

• sociale ≥0,8 point;

• psychologique ≥0,9 point;

• physique ≥0,8 point.

Sur les 1299 patients (géfapixant: n=655; placebo: n=644), ceux ayant répondu au géfapixant ont également été plus nombreux que ceux ayant répondu au placebo pour les différentes dimensions en l’espace de 52 semaines: concrètement, 69,5 par rapport à 59,3% pour la dimension sociale, 65,6 par rapport à 55,1% pour la dimension psychologique et 62,1 par rapport à 52,5% pour la dimension physique. Les probabilités d’obtenir une réponse cliniquement significative étaient plus élevées dans le groupe sous géfapixant que dans celui sous placebo, et ce pour toutes les dimensions.⁴

Selon S. Birring, ces chiffres témoignent du large bénéfice que géfapixant permet d’obtenir en termes de qualité de vie liée à la toux. Il a également souligné que les valeurs initiales du LCQ au début du traitement dans les deux groupes témoignaient d’une charge importante liée aux symptômes de la toux.

Données du monde réel qualitatives sur le géfapixant disponibles pour la première fois en Grande-Bretagne

Le géfapixant est autorisé pour le traitement de la toux chronique réfractaire, mais n’est pas encore disponible en Grande-Bretagne. Un groupe de l’Université de Hull a toutefois eu la possibilité de traiter des patients par du géfapixant importé et a rapporté les premières données du monde réel sur ce traitement en Grande-Bretagne dans le cadre du congrès de l’ERS 2024. Au total, 12 patients (10 femmes, 2 hommes) ont reçu 2x 45mg de géfapixant/j pendant une semaine. Le critère d’évaluation était les données subjectives sur les symptômes de la toux, recueillies après une semaine de traitement. Des améliorations significatives ont déjà été constatées après cette courte période par rapport à la situation initiale dans le LCQ ainsi que dans le «Hull Airway Reflux Questionnaire» (HARQ). Les données de la «Numeric Rating Scale» en termes de fréquence de la toux, d’intensité de la toux, de respiration sifflante, de dyspnée et d’expectorations se sont également améliorées. La tolérance était bonne. Trois patients ont arrêté le traitement en raison d’effets secondaires gastro-intestinaux. Plus de la moitié des patients ont finalement accepté de poursuivre le traitement à leurs frais, à raison de 90 livres (environ 100 euros) par semaine. Le retour des participants à l’étude était qualitatif et largement positif, par exemple: «je me sens plus sûr de moi dans les lieux publics, les magasins et les restaurants, car je sais que je n’aurai pas de quinte de toux». Ou encore: «l’événement le plus important pour moi cette semaine a été que nous avons eu de la visite et que j’ai passé l’après-midi sans tousser et que j’ai pu participer aux conversations».

Malgré le petit nombre de patients, les auteurs notent que les évolutions des «patient-reported outcomes» sont cohérentes avec les résultats des études cliniques. Les patients répondent rapidement et concernant différents aspects de la toux.⁵