IBD-Hochrisiko-Patient:innen im klinischen Alltag

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (IBD) können individuell höchst unterschiedlich verlaufen. Allerdings gibt es klinische Situationen, in denen ein hohes Risiko für Komplikationen evident ist, wie Prof. Marc Ferrante, Universitätskrankenhaus Leuven, am ECCO 2026 erläuterte.

Von einem besonders hohen Risiko geht man bei penetrierendem Morbus Crohn (MC) im Dünndarm, strikturierendem MC, lange andauernder Colitis ulcerosa (CU) oder schwerer akuter Kolitis aus. Für diese Situationen geben die Guidelines klare Empfehlungen. So weist die ECCO-Leitlinie darauf hin, dass im Fall von Strikturen Darmresektionen möglichst elektiv vorgenommen werden sollen. Es sollte jedenfalls nicht bis zum kompletten Verschluss gewartet werden. Eine laparoskopische Vorgehensweise ist der offenen Operation vorzuziehen. Im Dünndarm wird Strikturoplastik als Alternative zur Resektion empfohlen. Häufig werde versucht, Strikturen mit Kortikosteroiden zu behandeln, wenn bereits eine Obstruktion vorhanden ist, so Ferrante. Dieses Vorgehen sei nicht zielführend und wird in den Leitlinien auch nicht empfohlen.¹

Abszessmanagement bei Morbus Crohn

Ganz anders stellt sich die Situation bei penetrierendem MC im Dünndarm, einer weiteren hochproblematischen klinischen Konstellation, dar. Hier gibt es Daten, die für einen konservativen Ansatz sprechen, sofern es gelingt, zuvor den intraabdominalen Abszess zu sanieren. In der MICA-Studie erwies sich eine Behandlung mit Adalimumab, nach erfolgreichem Management des Abszesses – das bei fast allen Patient:innen allein mit Antibiotika ohne perkutane Drainage gelang – bei rund drei Viertel der Studienpopulation als wirksam über zwei Jahre.² Ferrante wies darauf hin, dass die frühe Operation das sicherste Verfahren im Management des penetrierenden MC ist und das Risiko postoperativer Komplikationen deutlich steigt, wenn nach einer fehlgeschlagenen konservativen Therapie doch operiert werden muss. Die konservative Behandlung sollte also ausgewählten Patient:innen vorbehalten bleiben.

Colitis ulcerosa: Therapieversagen und erhöhtes Krebsrisiko

Für die Behandlung der refraktären moderaten bis schweren CU stehen mittlerweile 13 Biologika bzw. JAK-Inhibitoren zur Verfügung. Dennoch könne man nicht ausschliessen, dass man im Verlauf der Erkrankung auf die Chirurgie angewiesen sein wird. Dies solle den Patient:innen von Anfang an so kommuniziert werden, so Ferrante.

Bei mangelndem Ansprechen auf zwei oder drei Therapien sei es vorteilhaft, die Chirurgie hinzuzuziehen. Engmaschiges Monitoring sei auch wegen des erhöhten Risikos von Dysplasien und Krebs erforderlich. Diese erfordern heute häufiger operative Eingriffe als die entzündliche Darmerkrankung selbst. Aktuell bestehe die Gefahr, dass das Hinauszögern einer Kolektomie durch die immer besser werdenden konservativen Optionen mit erhöhtem Krebsrisiko bezahlt werde, so Ferrante.

Für die Behandlung der akuten, schweren CU sehen die überarbeiteten und am Kongress vorgestellten ECCO-Guidelines als First-Line-Induktionstherapie intravenös verabreichte Kortikosteroide vor, bei nicht ausreichendem Ansprechen können Cyclosporin oder Infliximab versucht werden – oder man greift auf die Chirurgie zurück. In den vergangenen Jahren wurden nun mehrere Therapien in dieser Indikation untersucht. In der neuen Version der Leitlinie ist eine weitere Option hinzugekommen: Januskinase-Inhibitoren werden nun als Drittlinien-Therapie bei der steroidrefraktären, akuten, schweren CU empfohlen. Entsprechende Empfehlungen für Ustekinumab oder Vedolizumab wurden hingegen aufgrund mangelnder Daten nicht erteilt. Generell sollte eine Drittlinien-Therapie jedoch nur bei ausgewählten Patient:innen nach genauer multidisziplinärer Abklärung versucht werden, so Ferrante. Andernfalls erhöhe man nur das Risiko für Komplikationen. Ist eine Kolektomie unausweichlich, sollte sie in einem Zentrum mit hohem Operationsvolumen (mindestens zehn Kolektomien mit Stoma pro Jahr) durchgeführt werden.³ Für diese Empfehlungen sprechen unter anderem die besseren Chancen auf eine spätere Rückoperation in einem «High-volume»-Center. Mit der Zuweisung sollte nicht zu lange gewartet werden, da eine verspätete Operation mit erhöhtem Risiko verbunden ist.