Insuffisance hépatique après un bypass gastrique

La chirurgie bariatrique permet de réduire, voire d’éviter, les complications liées à l’obésité. Il en va de même pour la maladie hépatique stéatosique. Lors du congrès annuel de la Swiss Multidisciplinary Obesity Society (SMOB) s’étant tenue à Lucerne, l’hépatologue PD Dr méd. Dr phil. nat. David Semela, Health Ostschweiz (HOCH, Hôpital cantonal de Saint-Gall), a présenté le cas d’une patiente hospitalisée pour une cirrhose du foie décompensée plusieurs années après une chirurgie bariatrique. Il ne s’agit pas d’un cas isolé. Cet article résume l’exposé et présente les conclusionsdu PD Dr D. Semela et du Pr Dr méd. Ralph Peterli, Département de recherche clinique de l’Université de Bâle et médecin adjoint en chirurgie viscérale à l’Hôpital de Männedorf, sur la maladie.

Les modifications hépatiques chez les personnes atteintes de MASLD/MASH («metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease/steatohepatitis») peuvent être réduites par une chirurgie bariatrique. Dans une étude prospective portant sur 180 patients atteints d’obésité sévère et de MASH, Lassailly et al. ont révélé qu’une réduction de l’IMC de ≥10kg/m² suite à la chirurgie bariatrique entraînait une régression complète de la stéatohépatite chez 90% des patients. 70% des biopsies réalisées au cours de la période de suivi de 5 ans ont même montré une diminution de la fibrose hépatique; une fibrose n’était plus détectable dans 56% des échantillons.¹ Une autre étude menée chez des patients atteints de MASH, chez lesquels la chirurgie bariatrique a été comparée à un traitement non chirurgical, a mis en évidence un risque significativement plus faible de complications telles que la progression vers la cirrhose, la décompensation hépatique et les événements indésirables cardiovasculaires majeurs.²

Une décompensation hépatique survient après 10 ans en moyenne

La chirurgie bariatrique est un outil important dans la lutte contre la MASLD: «la décompensation hépatique et la nécessité d’une transplantation hépatique sont rares chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique», a déclaré D. Semela. Les tumeurs malignes associées à une MASLD et à l’obésité sévère peuvent également être réduites par la chirurgie bariatrique.³

Le cas d’une patiente âgée de 35 ans, hospitalisée à l’Hôpital cantonal de Saint-Gall pour une cirrhose du foie décompensée (score Child B9*, score MELD 18**), une ascite, une encéphalopathie hépatique ainsi qu’un syndrome hépatorénal11 ans après avoir subi une chirurgie bariatrique (à l’été 2020), a donc créé la surprise.

La cause de cette maladie sévère n’était pas claire. La biopsie a révélé une MASH avancée et a confirmé la cirrhose du foie (stade F4). La patiente souffrait également d’une hypertension portale sévère; le dépistage ultérieur d’une maladie hépatique était négatif et la consommation d’alcool normale. La patiente avait perdu près de la moitié de son poids corporel suite à la chirurgie bariatrique (réduction de l’IMC de 46 jusqu’à 24kg/m²).

Cause: le «Roux-en-Y gastric bypass» (RYGB) distal?

Entre-temps, le nombre de patients chez lesquels une cirrhose du foie décompensée liée à la MASLD/MASH a été diagnostiquée à l’HOCH à long terme après une chirurgie bariatrique est passé à 12.⁴ La décompensation est survenue en moyenne 10 ans après la chirurgie. Sur les 12 patients (7 femmes/ 5 hommes), 11 présentaient une hypertension portale cliniquement significative, 10 souffraient d’ascite et d’insuffisance rénale sévère (score Child B/C, score MELD moyen de 22). À une exception près, les patients présentaient une malnutrition sévère, une hypoalbuminémie et une encéphalopathie hépatique. Tous les patients auraient été éligibles pour une transplantation hépatique en raison de la sévérité de leur maladie.

Il s’est avéré qu’ils avaient tous été traités pour une obésité sévère par un «distal very long Roux-en-Y gastric bypass» (DVLRYGB) à effet malabsorptif, une variante du bypass gastrique qui ne peut plus être recommandée aujourd’hui, selon R.Peterli. Dans une étude rétrospective menée en Suisse chez 355 patients présentant une très longue anse alimentaire (Roux) de 604±99cm, une anse commune de 76±7cm et une anse biliopancréatique de 79± 14cm (Fig.1), une réduction du surpoids >74% a pu être obtenue avec une incidence relativement faible d’effets indésirables tels que des carences nutritionnelles, etc., au cours de la période de suivi de 5 ans.⁵ Comme le montrent les complications à long terme mentionnées, cette variante du bypass gastrique est cependant très dangereuse. «On pense que la longue anse alimentaire et la très courte anse commune ont un effet toxique sur le foie», a expliqué R. Peterli.⁶ Cette chirurgie n’est plus listée parmi les interventions de référence dans les directives de la SMOB (www.smob.ch).⁷

Chirurgie ou transplantation?

Les patients atteints de MASLD/MASH et de cirrhose du foie sont considérés comme une population à haut risque chirurgical et anesthésique. La question de savoir s’ils bénéficient d’une chirurgie bariatrique est restée longtemps sans réponse. Les résultats d’une étude récente d’Aminian et al. ont montré que l’incidence cumulée sur 15 ans des événements indésirables hépatiques majeurs, définis comme la première survenue d’une ascite, d’une hémorragie variqueuse, d’une encéphalopathie hépatique, d’un carcinome hépatocellulaire, d’une transplantation hépatique ou d’une mortalité globale, peut être réduite de manière significative par une chirurgie bariatrique chez les patients atteints d’une cirrhose du foie associée à une MASH compensée (score Child A), par rapport à un traitement non chirurgical (20 par rapport à 46,4%; HR: 0,28; p=0,003).⁸ Ces résultats ont conduit à une adaptation des directives de 2025 de l’EASL sur les interventions chez les patients atteints de cirrhose du foie.⁹ Selon ces derniers, la chirurgie bariatrique peut être envisagée dans des centres spécialisés chez les patients atteints de MASH et de cirrhose compensée (score Child A) sans hypertension portale cliniquement significative.

Après une discussion interdisciplinaire intensive, 6 des 12 patients du HOCH ont subi un bypass gastrique proximal, c’est-à-dire que l’anse commune a été allongée à 274cm en moyenne. Chez 4 des 6 patients, un «transjugular intrahepatic portosystemic shunt» (TIPS) électif avait été mis en place auparavant pour réduire l’hypertension portale très élevée (HVPG >16mmHg). Le RYGB proximal a entraîné une amélioration de la malnutrition, de l’encéphalopathie hépatique, de l’ascite et de la fonction hépatique chez tous les patients (diminution du score MELD de 22 jusqu’à 11). Aucune nouvelle décompensation n’a été observée au cours de la période de suivi postopératoire de 5 à 80 mois. Parmi les autres patients, deux ont refusé le bypass gastrique, un est décédé avant la chirurgie et un bypass gastrique proximal est prévu pour trois autres.

* Score Child: Child-Pugh Classification for Cirrhosis
** Score MELD: Model of End-Stage Liver Disease

Source:

Littérature:

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Commentaire du point de vue de l’hépatologie du PD Dr méd. Dr phil. nat. David Semela

La chirurgie bariatrique reste l’un des traitements les plus efficaces contre l’obésité.

Le présent article décrit de ma­nière impressionnante une complication à long terme rare, mais cliniquement significative, après une chirurgie bariatrique et souligne la nécessité d’une séle­ction minutieuse des patients, du choix de l’intervention et d’un suivi à vie. Parallèlement, il est important de se recentrer sur les preuves disponibles: la chirurgie bariatrique reste l’un des traitements disponibles les plus efficaces dans la MASLD/MASH et l’obésité.

Selon les directives de 2024 de l’EASL sur la MASLD, la chirurgie bariatrique doit être explicitement envisagée chez les patients adultes atteints de MASLD sans cirrhose et pour lesquels l’indication est pertinente, car elle peut entraîner une amélioration significative de l’histologie hépatique à long terme et s’accompagner en outre d’une rémission du diabète de type 2 ainsi que d’une réduction des risques cardiométaboliques.¹

Plusieurs études prospectives et méta-analyses montrent de manière impressionnante des taux élevés de résolution histologique de la MASH ainsi qu’une régression importante de la fibrose, en particulier après un RYGB et une «sleeve gastrectomy». La chirurgie bariatrique peut également être envisagée chez les patients atteints de cirrhose compensée associée à une MASLD, dans des centres spécialisés, après une évaluation multidisciplinaire minutieuse (voir lecture conseillée).² Les preuves actuelles indiquent une réduction des événements hépatiques et de la mortalité totale en l’absence d’hypertension portale cliniquement significative.

Les cas décrits dans l’article concernent une variante du bypass gastrique fortement malabsorptive qui n’est plus recommandée aujourd’hui et ne doivent pas être transposés aux interventions de chirurgie bariatrique de référence modernes. Ils rappellent toutefois que la chirurgie bariatrique n’est pas synonyme d’une intervention unique, mais d’un processus thérapeutique à long terme qui nécessite des contrôles de suivi structurés et une étroite collaboration interdisciplinaire.

En résumé, on peut retenir que si elle est indiquée et réalisée techniquement correctement, et suivie à long terme, la chirurgie bariatrique est un pilier central et fondé sur des preuves dans le traitement de la MASLD/MASH.

Littérature: